Alternance diarrhée constipation

Trois ou quatre jours sans aller à la selle, un ventre de plus en plus lourd, puis une journée entière de selles liquides et urgentes. Et le cycle recommence. C'est probablement le symptôme le plus déroutant du syndrome de l'intestin irritable, parce qu'il donne l'impression que le corps se contredit. Il ne se contredit pas : il suit une logique, et elle est identifiable.

Ce que vit une personne concernée

Le rythme est rarement régulier, mais la structure revient. Une phase de ralentissement d'abord : selles rares, dures, fragmentées, difficiles à évacuer, avec l'impression de ne jamais avoir terminé. Le ventre gonfle, devient dur, douloureux. Puis la bascule : une journée, parfois deux, de selles molles ou liquides, urgentes, souvent plusieurs fois dans la matinée.

Ensuite vient un court soulagement, le ventre se vide, et le ralentissement reprend.

Ce qui épuise dans ce tableau, ce n'est pas tant chaque épisode que l'impossibilité de prévoir. On ne sait jamais dans quelle phase on sera dans deux jours. Organiser un déplacement, une réunion, un week-end devient un pari.

Ce sous-type a un nom

Dans la classification internationale, le syndrome de l'intestin irritable se décline en sous-types selon la consistance des selles. Quand les selles dures et les selles molles représentent chacune une part significative des épisodes, on parle de SII de type mixte, noté SII-M.

Ce n'est pas une nuance administrative. Le sous-type oriente la prise en charge, notamment le choix des fibres et des traitements. Beaucoup de personnes se voient proposer un protocole pensé pour la constipation ou pour la diarrhée, alors qu'elles relèvent du type mixte, et les résultats sont logiquement décevants. J'ai détaillé la classification dans critères de Rome V et sous-types du SII.

Pourquoi ce cycle s'installe

Une motricité colique irrégulière

Le côlon avance son contenu par contractions coordonnées. Dans le SII, cette coordination est instable : des périodes de ralentissement alternent avec des périodes de contractions plus fortes. Pendant le ralentissement, les selles stagnent, l'eau continue d'être réabsorbée, elles durcissent. Pendant l'accélération, le contenu traverse trop vite pour que l'eau soit réabsorbée, les selles sortent liquides.

Autrement dit, la consistance ne dépend pas d'abord de ce que vous mangez, mais du temps que le contenu passe dans le côlon.

La fausse diarrhée, le point que presque personne n'explique

C'est le mécanisme central du cycle, et le plus mal compris.

Après plusieurs jours de constipation, un bouchon de selles dures s'installe dans le rectum ou le côlon terminal. En amont, le contenu continue d'arriver, plus liquide. Il ne peut pas pousser le bouchon, alors il le contourne. Ce qui sort est liquide, urgent, parfois en plusieurs fois.

Ce n'est pas une diarrhée. C'est une constipation qui s'exprime sous une apparence liquide. On parle de fausse diarrhée, ou de diarrhée par regorgement.

La conséquence pratique est majeure : si vous traitez cet épisode comme une vraie diarrhée, en prenant un ralentisseur du transit ou en supprimant fibres et hydratation, vous renforcez le bouchon. Le ralentissement qui suit sera plus long et plus dur. C'est ainsi que le cycle s'accélère.

Le cercle des laxatifs

Le second entretien du cycle est thérapeutique. Face à quatre jours sans selles, beaucoup de personnes prennent un laxatif stimulant. L'effet arrive, souvent brutal, avec une journée liquide. Le côlon est vidé complètement, ce qui rallonge mécaniquement le délai avant la prochaine selle. Trois ou quatre jours plus tard, retour de la constipation, nouveau laxatif.

Ce n'est pas une faute, c'est une réponse logique à un inconfort réel. Mais elle fabrique l'alternance qu'on cherche à corriger.

Trois leviers concrets

1. Objectiver avec l'échelle de Bristol

C'est la première chose que je demande, et elle change souvent la lecture du problème. L'échelle de Bristol classe les selles en sept types, du type 1, petites boules dures, au type 7, entièrement liquide. Les types 3 et 4 correspondent à une consistance normale.

Notez chaque jour le type et le nombre de selles pendant trois semaines. Vous verrez apparaître le rythme réel de votre cycle, sa durée, et surtout si vos épisodes liquides suivent systématiquement une phase de blocage. Si c'est le cas, votre problème principal est la constipation, pas la diarrhée, et toute la stratégie change.

2. Choisir le bon type de fibres

C'est là que beaucoup de personnes se trompent, parce que le mot « fibres » recouvre deux réalités opposées.

• Les fibres solubles, comme le psyllium blond, forment un gel qui retient l'eau. Elles ramollissent les selles dures et donnent du corps aux selles liquides. C'est le seul type de fibre qui agit dans les deux sens, donc particulièrement adapté au profil mixte. Introduire progressivement, avec suffisamment d'eau.
• Les fibres insolubles, comme le son de blé, augmentent le volume et accélèrent le transit. Chez un intestin hypersensible, elles aggravent fréquemment douleurs et ballonnements. Ce sont elles qui expliquent l'échec du conseil « mangez plus de fibres ».

3. Régulariser plutôt que corriger

Sur un profil mixte, l'objectif n'est pas de traiter chaque épisode, c'est de réduire l'amplitude du cycle. Concrètement : des horaires de repas stables, un petit-déjeuner même léger, une hydratation constante plutôt qu'en rattrapage, et une activité physique quotidienne même modérée, la marche suffit.

Et un point souvent négligé : ne pas différer l'envie quand elle se présente. Retenir une envie parce qu'on est en réunion ou dans un lieu public renforce le ralentissement et participe directement au cycle.

Et le FODMAP dans tout ça

Le protocole FODMAP agit sur la fermentation, donc sur les gaz, la douleur et la distension. Sur un profil mixte, il apporte généralement un vrai bénéfice sur ces dimensions, mais il ne suffit pas à lui seul à régulariser le transit : il faut y associer le travail sur les fibres solubles et la régularité.

Un point de vigilance : la phase d'éviction réduit mécaniquement l'apport en fibres fermentescibles, ce qui peut accentuer la constipation si elle est mal conduite. C'est une des raisons pour lesquelles cette phase gagne à être encadrée, surtout sur un profil mixte. Voir faire le FODMAP seul, ce que ça implique.

Pour aller plus loin

• Critères de Rome V et sous-types du SII
• Envie d'aller aux toilettes juste après manger
• Ventre gonflé comme si j'étais enceinte
• Intestin irritable : que manger ?
• Liste FODMAP en français à imprimer

Joshua Delamare

Diététicien-nutritionniste formé par Monash University, spécialisé dans le syndrome de l'intestin irritable et le régime FODMAP. RPPS 10111566450.